Бинтование культи эластичным бинтом. Уход за культей после ампутации
МЫ ОСУЩЕСТВЛЯЕМ ПОЛНОЕ РЕШЕНИЕ ВСЕХ ВОПРОСОВ ПАЦИЕНТА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ПРОТЕЗИРОВАНИИ:
Первичный приём и консультация
Реабилитация пациента в специализированном стационаре по полису ОМС
Медико - техническое определение типа протезирования
Помощь в подготовке документов на протезирование
Подготовка пациента и культи к протезированию
Протезирование конечности с использованием современных комплектующих
Обучение пользованию протезом, школа ходьбы на протезе
Техническое обслуживание протеза
Информационная поддержка пациента
НАШ ПОДХОД К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ И КОМПЛЕКСНЫЙ.
НАШИ СПЕЦИАЛИСТЫ ЯВЛЯЮТСЯ ЧЛЕНАМИ ОБЛАСТНОЙ КОМИССИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТИПА ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.
КАК ПОЛУЧИТЬ ПРОТЕЗ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ.
1. Обратиться к нам для консультации и осмотра. После консультации Вы получите документ - АКТ медико-технической комиссии (МТК). В АКТЕ МТК будут описаны технические средства реабилитации (ТСР), которые Вам необходимы и которые обеспечиваются государством - Приказ Минтруда РФ №888н от 2018 г.
2. Обратиться в поликлинику по месту жительства для оформления направления на Медико-Социальную Экспертизу (МСЭ). Форма направления: 088у-06, действительна 1 месяц с момента оформления.
3. Обратиться по направлению в МСЭ по месту жительства для установления инвалидности и разработки Индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА). На МСЭ в ИПРА указываются виды ТСР, которыми Вас обеспечивает государство.
4. Подать заявление в ФСС.
5. Обратиться к производителю протезно-ортопедических изделий для получения ТСР, вписанных в ИПРА.
ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ.
Реабилитация и подготовка к протезированию начинаются сразу после ампутации конечности, как заживут послеоперационные рубцы. Культю нужно подготовить для ходьбы на протезе. Уход за культей, снятие отёка, устранение контрактур, восстановление чувствительности, восстановление функции всех систем организма, подготовка мышц пациента к скорейшей вертикализации - должны быть начаты своевременно и выполнены правильно. Это значительно сокращает сроки восстановления и обеспечивают успешное раннее протезирование.
СНЯТИЕ ОТЁКА
Отёк культи после ампутации является нормальной реакцией организма на оперативное вмешательство. Он обычно спадает через несколько недель. Ускорению ликвидации отёка способствует умеренное бинтование культи и положение культи относительно туловища. Бинтование должно быть правильным, пациент должен быть обучен бинтованию в стационаре. Неправильное наложение бинта может причинить вред. Бинтование должно проводиться с назначения лечащего врача и под его контролем. С правильным положением культи Вас так же ознакомят в больнице.
ПОЛОЖЕНИЕ КУЛЬТИ
Еще в стационаре двигательный режим должен быть обеспечен соответственно общему состоянию. Лечебная физкультура поддерживает тонус мышц и подвижность в суставах. Комфортное и безболезненное положение культи не всегда является правильным.
Нельзя длительно держать культю в согнутом состоянии. Важно не допускать развитие контрактуры тазобедренного сустава. Например, при ампутации выше колена, мы рекомендуем лежать на животе по 30 минут два-три раза в день. Голова, при этом, должна быть повернута в сторону, противоположную стороне ампутации. В таком положении растягиваются мышцы-сгибатели бедра и сохраняется амплитуда движения в суставе. Рекомендуется спать на жёстком матрасе, так как это предотвращает «прогибание» таза во время положения лёжа на спине.
На начальном этапе после ампутации Вам может понадобиться кресло-коляска. Необходимо, чтобы сиденье кресла было жестким. Это так же устраняет избыточное сгибание культи и предотвращает формирование деформаций позвоночника.
АКТИВИЗАЦИЯ И ГИМНАСТИКА
Лечебной гимнастикой необходимо заниматься не менее трёх раз в день, чтобы сохранить нормальные движения в суставах. Раннее начало ЛФК и активизация восстанавливают кровообращение и равновесие пациента.
Упражнения на начальном этапе направлены укрепление мышц брюшного пресса, спины, а также сохранных конечностей. Упражнения могут выполняться с небольшими весами или резиновой лентой в положении лежа, сидя или стоя. ЛФК включает в себя и упражнения на культю.
УХОД ЗА КОЖЕЙ
Кожа культи часто очень чувствительна после операции. Для снятия повышенной чувствительности кожи необходимо массировать культю в зоне повышенной чувствительности мягкой щёткой или массажным мячом с шипами. Регулярное выполнение такого массажа постепенно уменьшает избыточную чувствительность. Так же помогает растирание культи жестким полотенцем или сухой мочалкой. Используйте те предметы и материалы, которые комфортны для Вашей кожи. Движения выполняйте от конца культи по направлению к телу.
Крайне важно соблюдать гигиену культи! Необходимо ежедневно мыть культю с мылом.
УХОД ЗА РУБЦАМИ
Как правило, послеоперационные рубцы формируются в течение 3 - 4 недель. Формирование окончательного рубца достаточно длительный процесс и может протекать несколько месяцев. Необходимо увлажнять рубцы сразу после снятия швов кремами без запаха, так как рубцовая ткань недостаточно увлажняется. Так же необходимо делать специальный массаж рубцов для сохранения эластичности самого рубца и кожи вокруг него. Это важный момент в подготовке к протезированию. Чем мягче будет рубец, тем лучше Вы будете подготовлены к протезированию.
***
Дистанционная консультация по e-mail:
на все вопросы по протезированию верхних и нижних конечностей ответит
врач травматолог-ортопед, специалист по протезированию конечностей
МАКАРОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА
(опыт работы в данной области - более 15 лет).
Задача хирурга при ампутации отнюдь не исчерпывается хирургическим вмешательством. Не менее важная задача - «воспитание» культи, подготовка ее к протезированию. «Красивая и правильно анатомически образованная культя,- говорит Н. А. Богораз (1925),- не является в то же время лучшей с функциональной точки зрения».
Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям: 1) она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусовидной формы); 2) быть безболезненной; 3) ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены в объеме; 4) кожа культи должна быть хорошо натянута, с трудом захватываться в складку, не должна иметь выпячиваний; 5) конецкульти должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей; 6) рубец на культе должен быть узким, гладким, располагаться в стороне от подвергающихся давлению точек; 7) культя должна быть вынослива, опороспособна; функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мышечной силы и амплитуды движений.
Основы всех этих условий закладываются на операционном столе, но каждое из условий может быть утрачено или повышено в зависимости от режима ампутационной культи, а также от качества последующего лечения. Так, неправильное положение культи после операции, недостаточное внимание к сохранению ее функции могут привести к развитию контрактуры и обусловить порочное положение культи.
Культя может стать чувствительной, конец ее может принять колбообразную форму в результате неправильного бинтования или неправильного массирования. Как известно, процесс формирования ампутационной культи с целью подготовки ее к протезированию (устранение застойных явлений, отечности в области культи, предупреждение развития атрофии мускулатуры) довольно длительный - он может продолжаться до 10 - 15 месяцев. Применение массажа, особенно в сочетании с гимнастикой, значительно сокращает этот срок.
Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).
В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.
Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра. После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы.
После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).
Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.
К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.
Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости и опороспособности: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Очень важен уход за кожей культи.
Каждый пациент должен знать, что после ампутации протезирование возможно сразу же после снятия послеоперационных швов, даже при наличии свежего и ещё неокрепшего рубца
В благополучных случаях подготовительный период перед началом протезирования (заключающийся в назначении некоторых физио- и ЛФК-процедур для снятия избыточного отёка и укрепления рубца) может быть очень коротким, а иногда и просто отсутствовать - сразу же назначается лечебно-тренировочный и лечебно-постоянный протез. Однако, в значительной части случаев из-за длительного заживления культи, из-за общего состояния здоровья или состояния сердечно-сосудистой системы, этот период увеличивается на месяц, а то и на годы. Так, перенесённый инфаркт миокарда заставляет отсрочить протезирование на 24 месяца. Пациент, как правило, проводит удлинившийся по тем или иным причинам подготовительный период самостоятельно, дома. И тут ему крайне необходимы наши советы.
Прежде всего, если врач-терапевт не находит противопоказаний, пациент должен хорошо освоить ходьбу на костылях , хотя бы по комнате, в пределах 10-20 метров. Если этот простейший навык недоступен человеку из-за отсутствия должной опороспособности сохранившейся конечности, или из-за головокружений или повторяющихся болей в сердце, то обращение к протезированию теряет смысл, необходимо через МСЭ обращаться в ФСС для снабжения такого пациента креслом-коляской.
В подготовительный период пациент должен улучшить общее состояние здоровья, повысить жизненный тонус . Для этого крайне необходимо ежедневно заниматься физическими упражнениями. Консультацию по этому вопросу Вы должны получить у врача или инструктора ЛФК, еще находясь в больнице.
Вы должны знать основные требования по подготовке культи к протезированию. И тут прежде всего необходимо познакомиться с медицинским термином контрактура культи . Дело в том, что при наличии ампутационной культи бедра, необходимо чтобы культя хорошо отходила назад, давая возможность заднего толчка и шага для того, чтобы хорошо пользоваться протезом. Если усилием мышц культя только устанавливается по вертикальной линии, или же - «смотрит вперёд», то протезирование будет либо малоуспешным, либо вообще невозможным.
Невозможность нормального отведения культи назад и называется контрактурой. При ампутационных дефектах на уровне голени контрактурой называют невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от неё избавиться. Профилактика контрактуры начинается сразу после проведения ампутации, на операционном столе. В положении возможного разгибания сустава в большинстве случаев должна быть налажена гипсовая лонгетка, которая удлиняется в период снятия швов, когда больному рекомендуют начинать активные разгибательные движения культи .
При достаточной длине культи бедра или голени опасность возникновении контрактуры невелика. Вам достаточно делать усилия разгибания в коленном или тазобедренном суставе по 10-15 минут несколько раз в день для её предотвращения. Если контрактура всё-таки образовалась, потребуются более серьезные усилия.
Как определить наличие контрактуры? При культе голени это очевидно - нет полного разгибания коленного сустава. При культе бедра определение контрактуры несколько сложнее. Если инвалид просто лежит на жесткой поверхности кушетки, то в этом положении наличие контрактуры выявляется в редких и чрезвычайно запущенных случаях.
Чаще всего для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бёдер - вторую культю) и как бы прижать её к животу. Если при этом культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который и определяет величину контрактуры культи бедра. Значение угла более 15° является противопоказанием для начала протезирования .
Разрабатывают контрактуру культи бедра лёжа в положении на спине и животе путём растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа сбоку или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксируют к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывают мешок с песком весом от одного до трёх килограмм.
В таком положении находятся до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок с песком снимают и в течение 10-15-30 минут занимаются сначала общефизическими упражнениями, а затем интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении лёжа на животе, под конец культи подкладывают толстую мягкую подкладку (свёрнутое в несколько раз одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации - тот же мешок с песком. Затем снова производится растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если это позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка, а от систематичности и длительности разработки .
Культю голени обычно разрабатывают в положении сидя, для чего также используют мешок с песком. В промежутках между циклами разработки контрактуры необходимо 1-2 раза провести массаж культи, что улучшает условия питания мягких тканей культи и способствует скорейшему рассасыванию имеющегося отёка. Простейшим навыкам самомассажа Вас также должны обучить врачи или инструктор ЛФК больницы, где была произведена ампутация. Часть времени следует уделить воспитанию частичной опороспособности конца культи . Для этого достаточно иметь небольшой отрезок фанеры с толстой ватно-мардевой или поролоновой прокладкой. Осторожно прижимая руками это приспособление к концу культи, Вы создаёте кратковременный момент опоры. В первые дни концевая опора культи на мягкую подушку весьма незначительна, но со временем она становится совершенно безболезненной и весьма существенной. Эту опороспособность конца культи Вы должны будете обязательно использовать и при ношении будущего протеза. Кроме того, в течение дня необходимо заниматься так называемой фантомно-импульсивной гимнастикой , а именно производить простые сгибательно-разгибательные движения отсутствующим суставом. Это нужно делать 2-3 раза в день по 10-15 минут. Дело в том, что после усечения голеностопного сустава на культе бедра остаются мышцы, которые сгибали и разгибали колено.
Если пациент прочно забывает движения утраченными суставами, то эти мышцы очень быстро худеют, атрофируются, запустевают мелкие и средние сосуды, вследствие чего нарушается питание конца культи, что в свою очередь является причиной различных заболеваний культи. Кроме того, культя, лишённая «мышечного корсета», меньше пригодна для пользования протезом. Вот почему мы рекомендуем не просто периодические занятия сгибательно-разгибательными движениями стопы (при культе голени) или работой коленного сустава (при культе бедра), но настаиваем на выработке устойчивой привычки заниматься этими никому не видимыми движениями каждую свободную минуту. В последующем, при получении протеза заставляйте себя как бы делать необходимые сокращения мускулатуры в полном соответствии с фазами движения протезов. Этим навыкам Вам необходимо научиться в стационаре протезно-ортопедического предприятия при получении протеза. Став привычкой, фантомно-импульсивные движения сформируют мышечную культю, что станет залогом её длительного здоровья и успешного протезирования.
Перед сном следует периодически делать для культи ванночки из отвара коры дуба (продаётся в аптеках), либо слабого раствора марганцовки, либо протирать её 96° спиртовым раствором с последующим лёгким самомассажем. Такие процедуры снижают потливость культи, увеличивают её сопротивляемость потёртостям в протезе .
Если Вы внимательно прочтёте эту памятку и последуете всем нашим советам, то Ваше протезирование будет полным и успешным!
Потеря конечности происходит при серьезных травмах, патологических состояниях, вызванных тяжелой формой диабета, при атеросклерозе сосудов. Для того, чтобы сохранить жизнь человека иногда приходится удалять часть конечности или ее всю. Удаление руки или ноги влияет на жизнь человека и и его близкого окружения. Та двигательная активность, которая выполнялась легко и просто, теперь не является естественной, она требует усилий, должны формироваться новые навыки.
К счастью, сегодня благодаря современным достижениям медицины у людей, перенесших ампутацию рук (руки) или ног (ноги) имеются все возможности не только сохранять способность к самообслуживанию, но и вернуться к прежнему социальному статусу. Но для этого необходимо, чтобы культя была сформирована правильно, и чтобы выбор протеза был верным. Германия достигла больших высот в протезировании и успешной реабилитации после потери рук и ног. Иногда врожденные пороки также являются причиной отсутствия части конечности или всей руки-ноги. И в этой ситуации есть возможность для восстановления полноценной жизни, можно также прибегнуть к протезированию. Немецкие реабилитологи совместно с протезистами дают людям шанс прожить полноценную качественную жизнь без конечности, так как искусственные руки и ноги мало чем отличаются от настоящих.
Подготовка культи к протезированию
Каждого пациента команда врачей ведет согласно индивидуальной программе реабилитации. При этом учитывается всё - здоровье пациента, его возраст, сопутствующие болезни, скорость формирования культи. Задача врачей как можно быстрее сформировать культю и сделать ее готовой к протезированию, так как чем быстрее человек начнет пользоваться протезом, тем больше двигательных умений он сохранит. В среднем, культя готовится к протезированию несколько месяцев. В идеальном варианте она начинается сразу после ампутирования.
В ходе восстановительного периода делается акцент на профилактику возможных послеоперационных рисков. Медсестры следят за швами и предупреждают возникновение отечности. В норме отечность спадает через одну-две недели. Помимо отечности, возникновение которой в более поздние сроки говорит о неблагоприятном течении, могут появиться и другие негативные явления - сепсис, деформация культи, язвы, пролежни, контрактуры. Все эти осложнения влияют на успешность протезирования, а иногда делают его невозможным. В Германии очень серьезно подходят к подготовке культи к протезированию. С пациентом работает целая команда специалистов - психологи, хирурги, протезисты, медсестры, физиотерапевты, врачи ЛФК.
Медицинские сестры центра обучают пациента и родственников лимфодренирующему массажу, правильному использованию компрессионного трикотажа. Массажисты укрепляют мышцы и стимулируют обмен веществ.Фантомная боль снимается физиопроцедурами, массажем и ранним протезированием.
С пациентом и родственниками работают психотерапевты и психологи. Больной и его ближнее окружение испытывают состояние депрессии и тревоги. Опытные психологи проводят тренинги, которые помогают пережить страшное событие. Они объясняют с какими сложностями в дальнейшем могут пациенты встретиться и дают советы и рекомендации, как себя вести в каждой проблемной ситуации.
Врачи ЛФК учат пациента заново ходить, держать равновесие, подниматься и опускаться по лестнице (при потере ноги), есть и обслуживать себя (при потере руки).
Первичное протезирование
Через месяц после операции начинается создание временного протеза, цель которого адаптировать культю в переходной стадии. Адаптация может продолжаться от трех до шести месяцев, пациент как бы примеряется к новому протезу и рассказывает о своих ощущениях врачам. Именно в этот период первичный протез подгоняют, корректируют, учитывая пожелания пациента. Врач тщательно следит за самочувствием пациента. Первичный протез лишен косметической отделки, так как используется временно. В этот период очень важно выполнять все инструкции протезиста, вплоть до выбора определенной обуви (если разговор идет о протезах ноги).
Первичный протез может изменить форму культи, так как ходьба влияет на первично рассчитанные точки опоры и может их смещать. Поэтому в Германии перед применением окончательного протеза используют специальную гильзу для культи. Пробная гильза позволяет следить за цветом кожи культи, так как сделана из прозрачного пластика. Если пробная гильза себя хорошо зарекомендовала, из ее слепка делают постоянную удобную гильзу. Для разных видов культей применяются соответствующие типы гильз.
Правильный, хорошо адаптированный и сделанный в ранние сроки временный протез способен избавить от фантомных болей, увеличивает мотивацию пациента, дает возможность раньше включиться в социальную жизнь и ощущать себя полноценным членом общества.
Основное протезирование
Протезы могут быть нескольких видов. Их классификация зависит от уровня ампутированной конечности, от веса пациента, от его активности и физической подготовки. В настоящее время можно выбрать протез на любую жизненную ситуацию. Есть детские протезы, есть протезы для приема ванны и плавания, есть протезы для бега. Только хороший профессионал сможет правильно подобрать оптимальный протез для человека, который поможет ему передвигаться и обслуживать себя. Современные протезы безопасные, легкие, удобные и простые в эксплуатации. Рекомендуется их менять каждые пять лет (а гильзу один раз в 3 года), но изношенные детали надо заменять по необходимости. Конечно, уже сейчас есть износоустойчивые протезы, которые способны прослужить десятки лет, но пока их стоимость очень большая.
Типичная ампутация нижней конечности производится по лоскутному способу. Если заживление идёт вторичным натяжениен и образуются грубые рубцы, такая культя непригодна для протезирования. В методике подготовки культи нижней конечности к протезированию различают три периода: 1) иммобилизация культи. 2) формирование культи и подготовка её к протезированию, выработка подвижности, силы и опороспособности культи. 3) обучение пациента пользованию протезом. В первом периоде при положении пациента лёжа на спине проводят общеукрепляющую лечебную гимнастику, начиная со второго- третьего дня после операции. В первые дни движения культёй не производят. На культю накладывают заднюю гипсовую лангету на непродолжительный срок. С первых дней после операции культе необходимо придать правильное положение для профилактики контрактур. При высокой ампутации бедра есть наклонность к развитию сгибательно-отводящей контрактуры, а при ампутации голени может возникнуть сгибательная контрактура. Через 12- 14 дней после операции начинается второй, самый важный период восстановительного лечения. Цель этого периода заключается В формировании культи и подготовке её к протезированию. В этом периоде наряду с лечебной гимнастикой важная роль принадлежит массажу. При двусторонней ампутации необходимо укрепить мышечный корсет, ягодичные мышцы, мышцы верхних конечностей и плечевого пояса. При односторонней ампутации, кроме того, необходимо укрепить максимально мышцы здоровой ноги. Большое значение имеет подготовка выносливой и опороспособной культи при помощи массажа. Через две недели после ампутации, до получения протеза, проводят ежедневный массаж и специальную лечебную гимнастику. Для уменьшения отёчности культи и увеличения её подвижности, начиная с третьей недели после операции, применяют отсасывающий массаж на проксимальной части культи. Этот массаж состоит из глубокого обхватывающего непрерывистого поглаживания, спиралевидного растирания четырьмя пальцами, поглаживания, простого поперечного непрерывистого разминания и поглаживания. На послеоперационном рубце применяют поглаживание, штрихование, спиралевидное растирание, сдвигание, валик, пощипывание-подёргивание. Эти приёмы предупреждают развитие грубой рубцовой ткани, сращение рубца с подлежащими тканями и делают его мягким, эластичным, подвижным и безболезненным. Массаж культи способствует улучшению кровообращения, ликвидирует уплотнение, застой и отёчность, стимулирует регенеративные процессы, улучшает функциональное состояние сохранившихся мышц. При высокой ампутации бедра массаж необходимо сочетать с активными движениями и движениями с сопротивлением на приведение и разгибание бедра в тазобедренном суставе, а при ампутации голени- на разгибание в коленном суставе. Соответственно этому при ампутации бедра применяют глубокий массаж, состоящий из приёмов разминания на приводящих мышцах и мышцах ягодиц, а при ампутации голени- на четырёхглавой мышце бедра. С улучшением состояния культи, исчезновением отёчности и болезненности переходят к тренировке опорной поверхности культи на выносливость. Для этого на опорной поверхности культи применяют круговое плоскостное поглаживание, пиление, поглаживание, спиралевидное растирание четырьмя пальцами, поглаживание, надавливание, поглаживание, похлопывание или поколачивание и поглаживание. Такой массаж сочетают со специальными упражнениями для опорной поверхности культи. Упражнения заключаются в многократном надавливании дистальным концом культи сначала на мягкую подушку, затем на войлочную подстилку, на Деревянную скамейку и даже на каменную плитку. Такую процедуру следует повторять по несколько раз в день. Пациента необходимо обучить приёмам самомассажа. В период пользования протезом пациент должен ежедневно делать себе м ассаж культи до и после пользования протезом. В первый год пользования протезом пациенту необходимо получать массаж в поликлинике по 10-12 процедур через каждые два- три месяца.